La préservation de la fertilité féminine

 

 

Sommaire :

 

 

 

 

Pourquoi préserver la fertilité féminine ?

Les progrès réalisés au cours des dernières années dans le traitement des cancers ont permis une augmentation de l’espérance de vie des femmes qui en sont atteintes. Cependant, ces traitements bénéfiques pour guérir du cancer peuvent être toxiques pour les ovaires et altérer la fertilité féminine en détruisant partiellement ou totalement la réserve ovarienne. La femme guérie de son cancer présentera alors une insuffisance ovarienne précoce.

Or, la loi française prévoit que « en vue de la réalisation ultérieure d’une Assistance Médicale à la Procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou tissu germinal (…) lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (…) » (art. L. 2141-11 de la loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004).

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Comment préserver la fertilité féminine ?

Il existe plusieurs techniques de préservation de la fertilité féminine :

  • cryoconservation de tissu ovarien
  • réalisation d’une fécondation in vitro et congélation des embryons obtenus, en vue de leur réimplantation après guérison
  • stimulation hormonale pour obtenir plusieurs ovocytes et les congeler, en vue d’une fécondation in vitro après guérison
  • transposition d’un ovaire pour éviter son irradiation en cas de radiothérapie…

Le choix de la technique la plus adaptée dépend de multiples paramètres : l’âge de la patiente, la toxicité ovarienne des traitements qu’elle a déjà reçus et qu’elle va recevoir dans le cadre de sa maladie, l’état de sa réserve ovarienne, le fait qu’elle soit en couple ou célibataire, l’urgence pour débuter le traitement de sa maladie, la nature de sa maladie… Ce choix est discuté au cas par cas avec la patiente (et/ou avec ses parents) par l’équipe médicale qui la prend en charge.

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Qu’est ce que la cryoconservation ovarienne ?

La cryoconservation ovarienne est une des techniques possibles pour tenter de préserver la fertilité féminine, elle peut être proposée dès la petite enfance. Elle consiste à prélever un ovaire ou un fragment d’ovaire (par coelioscopie ou au cours d’une intervention chirurgicale), puis à conserver dans l’azote liquide, sous forme de fragments, la partie de l’ovaire (cortex) qui contient la réserve de follicules.
Après guérison, l’utilisation de ces fragments décongelés peut se faire selon deux techniques possibles :

  • la greffe de fragments de tissu ovarien pour obtenir une grossesse spontanée ou, après stimulation hormonale, une grossesse par fécondation in vitro.
  • la culture de fragments de tissu ovarien en laboratoire afin d’obtenir des ovocytes pour une grossesse par fécondation in vitro. Cette technique n’est pas encore au point mais les délais entre la congélation et l’utilisation laissent envisager une réalisation dans le futur.

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A qui s’adresse la cryoconservation ovarienne?

Cette technique s’adresse aux patientes (enfants ou adultes) allant recevoir un traitement qui sera à l’origine d’une très forte probabilité de disparition de la fertilité (par exemple une chimiothérapie ou un traitement médical très toxique pour les ovaires, un traitement avant greffe de mœlle osseuse, une radiothérapie du bas-ventre à forte dose).
Dans certains types de cancers, la greffe de fragments de tissu ovarien après guérison n’est pas envisageable. En effet, lorsque les cellules cancéreuses peuvent se retrouver dans l’ovaire, il existe alors un risque de réintroduire des cellules cancéreuses. Dans ce cas là il faudra probablement s’orienter vers la culture in vitro  ou l’isolement des follicules primordiaux (précurseurs de l’ovocyte).
L’âge limite de prise en charge est autour de 35 ans. En effet, la congélation-décongélation-greffe des fragments ovariens aboutit à une perte importante de follicules. Il faut donc que le tissu ovarien congelé présente au départ une réserve suffisante de follicules pour avoir un espoir raisonnable de grossesse après décongélation.
Le prélèvement d’un seul ovaire est pratiqué par la majorité des équipes. Ce choix rend éventuellement possible une grossesse spontanée, grâce à l’ovaire laissé en place, si les traitements n’ont pas été totalement stérilisants.
La possibilité de proposer la cryoconservation ovarienne avant des traitements diminuant modérément la réserve ovarienne est actuellement discutée.

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Quelles sont les chances de grossesse après cryoconservation ovarienne ?

Après guérison, l’utilisation des fragments d’ovaire décongelés peut se faire selon deux techniques possibles :

  • la greffe de fragments de tissu ovarien pour obtenir une grossesse spontanée ou, après stimulation hormonale, une grossesse par fécondation in vitro. Au total, 42 grossesses et 32 naissances (dont 4 en France)  ont été décrites dans le monde avec cette technique. Ce chiffre augmente rapidement en raison du développement de cette technique, mais il est difficile à l’heure actuelle de considérer la cryoconservation ovarienne comme une technique de routine pour préserver la fertilité de toutes les patientes avant un traitement toxique pour les ovaires.
  • la culture de fragments de tissu ovarien en laboratoire afin d’obtenir des ovocytes pour une grossesse par fécondation in vitro. Cette technique a permis d’obtenir des naissances par fécondation in vitro chez la souris, mais aucune naissance n’a encore été obtenue dans l’espèce humaine, où cette technique n’est pas maîtrisée.

Les patientes demandant une cryoconservation ovarienne sont toujours informées des risques du prélèvement chirurgical d’un ovaire, en comparaison avec la probabilité de naissance d’un enfant. Cependant, les petites filles bénéficiant aujourd’hui de cette technique ne demanderont pas l’utilisation de leur tissu ovarien avant de nombreuses années. On peut raisonnablement espérer pour elles des progrès importants dans l’utilisation de fragments de tissu ovarien congelé, lorsqu’elles seront en âge de désirer une grossesse..

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Qu’est ce que la préservation de la fertilité par fécondation in vitro ? Quelles sont ses chances de grossesse ?

Cette technique consiste à réaliser une stimulation hormonale afin d’obtenir plusieurs ovocytes, qui sont prélevés dans les ovaires par ponction sous anesthésie locale ou générale. Ces ovocytes sont fécondés au laboratoire avec les spermatozoïdes du conjoint. Des embryons sont obtenus, qui sont alors congelés. Ils seront réimplantés dans l’utérus de la patiente après guérison de la maladie si le projet parental du couple est toujours actuel.
Cette technique a fait les preuves de son efficacité, les taux de grossesses sont de l’ordre de 18 à 20 % par cycle de décongélation.

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A qui s’adresse la préservation de la fertilité par fécondation in vitro ?

La réalisation d’une fécondation in vitro (FIV) avec congélation des embryons obtenus nécessite d’être en âge de procréer, d’être en couple et d’avoir un projet parental (loi de bioéthique de 2004). 
Elle nécessite également de disposer du temps nécessaire pour réaliser cette FIV (un mois au moins), ce qui n’est pas possible si le traitement anticancéreux doit être débuté en urgence.
Enfin, cette technique ne peut pas être utilisée dans certains cancers (par exemple cancer du sein), qui peuvent être aggravés par le changement hormonal induit par le traitement prescrit pour la FIV.

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Qu’est ce que la préservation de la fertilité par conservation des ovocytes ?

La préservation de la fertilité par conservation des ovocytes s’adresse aux patientes en âge de procréer, qui ne sont pas en couple stable, donc ne souhaitent pas ou ne peuvent pas préserver leur fertilité par fécondation in vitro et congélation d’embryons.
Cette technique consiste à réaliser une stimulation hormonale afin d’obtenir plusieurs ovocytes, qui sont prélevés dans les ovaires par ponction sous anesthésie locale ou générale. Les ovocytes sont alors conservés dans l’azote liquide. Il existe actuellement deux technique pour conserver les ovocytes : la congélation, actuellement utilisable en France, et la vitrification, méthode nouvelle mais utilisée dans de nombreux autres pays. 
La préservation de la fertilité par conservation des ovocytes nécessite de disposer du temps nécessaire pour réaliser une stimulation hormonale (un mois au moins), ce qui n’est pas possible si le traitement anticancéreux doit être débuté en urgence.
Après guérison, en cas de désir de grossesse, les ovocytes sont décongelés et fécondés in vitro avec les spermatozoïdes du partenaire, afin d’obtenir des embryons qui sont replacés dans l’utérus de la patiente.

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Quelles sont les chances de grossesse après conservation d’ovocytes?

Les taux de succès dépendent de l’habitude du centre et de la technique de conservation des ovocytes utilisée (congélation lente, vitrification). Il est généralement admis que la congélation d’ovocyte a des taux de succès inférieurs à ceux de la congélation d’embryons.

Au total, des centaines d’enfants sont nés dans le monde après congélation d’ovocytes, cependant, le taux de naissances par ovocyte congelé  est  assez bas.

 Au total, plus de 1000 enfants dans le monde ont été conçus après vitrification d’ovocytes. D’après les études comparatives réalisées, cette technique permet une meilleure survie ovocytaire après dévitrification et de meilleures chances de succès que la congélation lente.

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Qu’est ce que la transposition ovarienne ?

La transposition ovarienne s’adresse aux patientes qui vont subir une irradiation (radiothérapie). Il s’agit d’une opération chirurgicale, qui consiste à déplacer les ovaires pour les éloigner de la zone qui va subir une irradiation, afin de les protéger des effets néfastes des rayons. Le chirurgien pratique cette intervention avec l’objectif de conserver la vitalité des ovaires.

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